VIVOS VOCO: Р. Баумгартнер, "Пересадка конечностей: история и современные подходы"

Пациенты, с которыми приходится иметь дело в ампутационной хирургии, все чаще задают нам каверзный вопрос: почему нельзя после ампутации произвести трансплантацию руки или ноги? Почки, сердце, легкие, печень, поджелудочная железа успешно пересаживаются от одного человека к другому, так не пришло ли время распространить эти методы и на конечности — ведь тем самым можно предотвратить инвалидность пациентов. Желание вполне правомерное. Вопреки широко бытующему мнению, самые совершенные протезы — это всего лишь примитивная замена. Движение ножных протезов носит пассивный характер. Действия искусственной руки тоже ограничены — она может только что-то ухватить. Кроме того, протез лишен какой бы то ни было чувствительности.

Идея возвратить утраченный орган в полной совокупности его функций не нова. Единственным случаем такой трансплантации мы обязаны врачам-святым Козьме и Дамиану. Взяв за отправную точку чудо, совершенное этими святыми, попробуем поразмышлять об ампутационной хирургии и обсудить при этом как сугубо медицинские, так и этические вопросы.

Святые Козьма и Дамиан

Об их жизни до нас дошли различные легенды. Самая старая родилась в Сирии в V—VI веках. “Близнецы Козьма и Дамиан практиковали в качестве врачей в городе Эгея. Они исцеляли не только наделенных разумом людей, но и бессловесных тварей. Под действием используемых ими лекарственных средств болезни отступали, и тело вновь становилось здоровым. Впоследствии они успешно лечили как физические, так и душевные недуги. Не испытывая ни в чем нужды, братья продавали свое имущество и раздавали выручку бедным, не отказывали никому, кто просил о подаянии. Денег за свое лечение Козьма и Дамиан не брали и действовали от имени Христа. Они открыли больницу и лечили всех — людей и животных — бесплатно. Один всегда был при больнице, а другой навещал больных” [1].

Поскольку близнецы осуществляли свое умение безвозмездно, греки называли их бессребреники. Единственный раз Дамиан нарушил это правило и взял у одного пациента яйцо, чтобы отдать его больным. Козьма усмотрел в этом искушение дьявола и настоял на том, чтобы брат вымолил совершенный им грех.

Неудивительно, что успешная деятельность христианских святых вызывала ненависть и зависть жрецов, которые неустанно твердили о вреде, наносимом врачами язычеству. Это было время, когда Диоклетиан преследовал христиан. По наущению Лизия, сицилийского землевладельца, братьев схватили и приговорили к смерти. Но ни огонь, ни вода, ни стрелы не могли сразить их, лишь меч достиг цели. Случилось это приблизительно в 287 г. [2]

Вскоре после смерти обоим святым стали приписывать различные чудеса, которые во всех источниках, повествующих о братьях, заняли больше места, чем описания их жизни. Культ этих святых проник из Константинополя в Рим и после в Италию, Испанию, Францию и Германию.

Трансплантация ноги

Мы опираемся на текст инкунабулы из жизни святых, который появился в Аугсбурге в 1489 году.

“Жил-был папа Римский, который любил святых Козьму и Дамиана и построил для них церковь... Один человек страдал заболеванием ноги. Лекарства не помогали. Однажды во сне ему явились оба святых. С собой у них были мазь и острые железки, они исследовали его ногу. Один сказал другому: “Где нам взять ногу, чтобы заменить эту?” Тот отвечал: “Сегодня будут хоронить черного мавра со здоровой ногой”. Первый сказал: “Принеси ее”. Он отрезал ногу мавра, приставил ее к ноге больного и обильно наложил мазь. А больную ногу положили мавру в гроб.

Когда пациент проснулся, боли как не бывало. Он встал и приказал слугам принести свечи. Он повсюду рассказывал, что с ним произошло. Люди сбежались к гробу мавра и увидели отрезанную ногу. Они радовались свершившемуся чуду и с жаром благодарили Бога и святых Козьму и Дамиана”.

Критически настроенный человек может возразить, что добрый папа стал жертвой обмана. Но мы знаем, что сухая гангрена со временем ведет к почернению конечности. Известно также, что когда рана зарастает, боли прекращаются и общее состояние пациента улучшается. Выздоровление оказывается окончательным и полным, когда пациент уверен, что сможет встать на ноги.

В 80—90% случаев причиной ампутации является нарушение кровоснабжения в артериальных сосудах при некрозах и гангренах. Подвержены этому в основном старики. Во времена Козьмы и Домиана средняя продолжительность жизни была существенно ниже, чем сейчас, тем не менее они тоже сталкивались с такими явлениями. В неурожайные и голодные годы эпидемии, вызываемые употреблением в пищу спорыньи, приводили к эрготизму, при котором развилась гангрена и некроз.

Однако сравнения на естественнонаучной основе не затрагивают сути проблемы, поскольку не учитывают, что описанный случай трансплантации конечностей полностью соответствует современным идеальным представлениям.

Трансплантация ведет к полному восстановлению функций.
Выздоровление происходит во сне.
Операция и послеоперационный период полностью безболезненны.
Только глубоко верующие люди могут испытать всю прелесть этого чуда.
Совместимость возможна и с органом мертвого человека.
Все лечение бесплатное.

Могут ли наши пациенты смириться с иным цветом кожи трансплантанта — вопрос особый.

Реплантация

При определенных благоприятных условиях уже сегодня можно реплантировать (“пришить”) отделившуюся часть конечности. Но и эта идея не нова. Духовным отцом здесь был святой Антоний. Одному кающемуся, который отрезал себе ногу, он ее восстановил [3].

Первый удачный случай реплантации в 1972 г. связан с китайской девочкой. У нее срослась нога, отрезанная по колено. Не всегда, однако, реплантация сопровождалась восстановлением чувствительности отделившихся частей. Лучше всего в этом смысле реплантируются пальцы. Неплохо приживается также палец ноги, который пересаживается к руке.

Трансплантация

Очевиден вывод: техника реплантации применима и в трансплантации. Суть проблемы в том, чтобы тщательно продумать организацию банка трансплантантов наподобие того, который существует для внутренних органов.

В 1964 году в Эквадоре был проведен соответствующий эксперимент, но через две недели рука у пациента, подвергшегося операции, была отторгнута. Дело не в технике, а в способности организма воспринимать чужеродную часть. Природа запрограммировала человека таким образом, что он отторгает постороннее тело. Например, осколок гранаты или обрастает капсулой, или отторгается. То же происходит и с собственной отмершей тканью — с обломком кости. Есть иммуносупрессивные препараты, которые помогают заглушить реакцию отторжения, но все они имеют побочные действия. Например, лекарства такого рода, используемые при трансплантации почек, могут вызвать разрушение суставов.

Оптимисты считают, что в 2013 году чудо Козьмы и Дамиана можно повторить. Но уже сейчас некоторые источники сообщают, что американские врачи в Луисвилле ждут подходящего трансплантанта, чтобы вместо ампутированной руки пересадить новую.

Трансплантация и этика

Хирургическо-технические проблемы здесь такие же, что и при реплантации. В один прекрасный день удастся, видимо, справиться и с реакцией отторжения, и с побочным действием лекарств. Но этические и религиозные проблемы останутся. Между тем Козьма и Дамиан нашли их решение. Вряд ли им пришла бы в голову мысль трансплантировать ногу только что почившего христианина. Тем самым был бы нарушен покой усопшего, что можно даже квалифицировать как надругательство над трупом — ведь человеку свойственно желание сохранить свою физическую целостность после смерти.

Людей волнует, смогут ли они воскреснуть, не имея ноги. Об этом думал и капитан Сэмуэль Джонс, похоронивший свою отрезанную ногу на кладбище и поставивший ей памятник. Идея хоронить ампутированные части имеет хождение и в мусульманских культурных кругах.

Но Козьма и Дамиан отрезали ногу у мавра. Он не был христианином. И все же ему в гроб положили другую ногу. Может быть, такой поступок был продиктован представлениями о том, что чернокожие (мавры) должны служить людям белой расы. Если они были рабами в целом, то почему бы им не быть поставщиками отдельных органов, в частности, ног?

Такие рассуждения отнюдь не умаляют достоинств обоих святых, напротив, по легенде, среди тех, кто пришел в Вифлеем приветствовать рождение Христа, присутствовал мавританин. Эта легенда пользуется популярностью у католиков в Бразилии и Гаити и в странах, где преобладает чернокожее население. Научно-фантастическая литература давно освоила этот материал, рассказывая о банке костей, наподобие банка внутренних органов.

Но даже если сразу после смерти человека врачам удастся получить для трансплантации ногу или руку, очень сомнительно, что реципиент сживется с чужой конечностью, имеющей к тому же ограниченные функции и чувствительность. Эти обстоятельства будут препятствием для медиков и в грядущем столетии.

Ампутационная хирургия и этика

Этические проблемы возникают не только при трансплантации органов. Хирург всегда стоит перед вопросом, надо ли удалять ногу и на какой высоте. Точный ответ бывает в исключительных случаях, так что хирургу предоставляется право самому решать, на какую высоту заносить свой скальпель. Крылатая фраза “жизнь важнее конечности” четко определяет приоритеты. В самом деле, ампутация гангренозной или разможженной конечности может быть единственным средством против возникновения губительных инфекций, так же как удаление злокачественной опухоли дает единственный шанс на спасение человека.

Но “жизнь — это и конечность”, потому что рука или нога — тоже часть жизни. Пациенту небезразлично, сколько ему отнимут, ведь от этого зависит, сможет ли он ходить. При ампутации ноги выше колена возможны протезы, но после такой операции человек за редким исключением не способен передвигаться. Если же сохранен один или два коленных сустава, пострадавший может ходить. Отсюда вытекает, что необходимо всеми силами спасти хотя бы один коленный сустав, а лучше всего — ступню.

Еще серьезнее ампутация верхних конечностей. Потеря обоих локтей, например, после поражения электрическим током, ставит человека в полную зависимость от посторонней помощи. Даже самые совершенные протезы не в состоянии восстановить подвижность рук, а только удорожают и усложняют реабилитационный период.

Важно всеми силами стараться сохранить локоть или часть кисти. Более 100 лет назад, в 1871 году Майер сетовал, что ампутируют слишком часто и слишком высоко и к тому же качество культи оставляет желать лучшего. До сих пор дело обстоит точно так же.

Если этой проблеме уделять должное внимание, число ампутаций у диабетиков можно было бы уменьшить вдвое, либо ограничиться ампутацией ступни или ноги не выше колена. Однако это требует тщательного изучения. Чем выше уровень ампутации, тем сложнее задача хирурга, обслуживающего персонала и техники протезирования. Хирург должен обладать искусством пластической и восстановительной хирургии. Ему необходимо четко осознавать риск неправильного определения границы ампутации и ежедневно следить за тем, как заживает рана.

Дополнительную операцию (начиная с коррекции рубцов) не следует рассматривать как нечто постыдное для хирурга, нужно помнить, что это средство сохранить пациенту жизнь. Каждый сантиметр спасенной конечности служит четкой цели — повысить шансы реабилитации пациента. Решение этой задачи облегчается в том случае, если врач осознанно стремится к сохранению жизни, будь то хотя бы крошечный кусочек руки или ноги.